Fibrinogène : décodez ce marqueur sanguin clé

Le fibrinogène, ou facteur I de la coagulation, est une protéine fabriquée par le foie qui aide le sang à coaguler et à stopper les saignements. Sur une prise de sang, il apparaît dans la rubrique « hémostase » ou « coagulation », et son taux renseigne aussi sur l’inflammation. Si vous lisez ces lignes, c’est souvent parce que votre résultat est signalé comme élevé ou bas, et que vous vous demandez ce que cela signifie. Cet article explique en langage simple ce qu’est le fibrinogène, comment lire votre taux, ce qu’un fibrinogène élevé ou bas peut vouloir dire, et quand en parler à votre médecin.

Le mécanisme d’action du fibrinogène

La fonction principale du fibrinogène se manifeste lors d’une blessure. Sous l’action d’une enzyme appelée thrombine, il se transforme en fibrine, une protéine insoluble. Ce processus peut être vu comme un système de réparation automatique de l’organisme. Initialement à l’état liquide ou soluble, le fibrinogène activé forme un réseau solide de filaments de fibrine.

Ces filaments agissent comme un filet qui piège les plaquettes sanguines et d’autres cellules sanguines. Ensemble, ils constituent le caillot sanguin. Ce caillot a pour fonction de colmater la brèche du vaisseau sanguin endommagé, stoppant ainsi l’hémorragie.

Pourquoi doser le fibrinogène ?

Le dosage du fibrinogène par une analyse de sang fournit des indications précieuses sur la capacité du système de coagulation. De plus, sa concentration dans le sang est également considérée comme un marqueur de l’inflammation. En effet, le taux de fibrinogène a tendance à augmenter en réponse à un processus inflammatoire ou une infection dans l’organisme. Cette double nature, à la fois acteur de la coagulation et reflet de l’inflammation, rend son dosage particulièrement informatif lors d’investigations médicales.

L’importance de comprendre ce marqueur sanguin dans une perspective globale

Le fibrinogène n’est pas une molécule isolée ; son activité se lie étroitement à d’autres systèmes de l’organisme, notamment le système cardiovasculaire et le système immunitaire. Cette interconnexion en fait un indicateur pertinent de l’état de santé général.

Les connaissances scientifiques sur cette protéine ont considérablement évolué depuis sa première description. Si, initialement, on percevait le fibrinogène comme un simple composant du caillot, la recherche a progressivement mis en lumière sa complexité. La recherche a aujourd’hui bien établi son rôle dans les mécanismes inflammatoires, la cicatrisation et son implication dans certaines maladies cardiovasculaires. Des études plus récentes explorent également son lien potentiel avec d’autres conditions, telles que certaines maladies neurodégénératives ou des processus tumoraux, soulignant l’importance clinique croissante de ce marqueur.

Les risques associés à un taux anormal

Un taux de fibrinogène anormal, qu’il soit trop élevé ou trop bas, peut avoir des implications sérieuses pour la santé si on ne l’identifie pas et ne le prend pas en compte. Par exemple, la communauté scientifique reconnaît un taux de fibrinogène chroniquement élevé comme un facteur de risque cardiovasculaire. Il peut contribuer à augmenter la probabilité de survenue d’événements tels que les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ou les infarctus du myocarde. Certaines études indiquent qu’un taux élevé de fibrinogène peut significativement augmenter ce risque par rapport aux personnes ayant un taux normal.

Inversement, un niveau de fibrinogène insuffisant peut compromettre la capacité de l’organisme à former des caillots sanguins efficaces. Cela se traduit par un risque accru d’hémorragies, parfois même suite à des traumatismes considérés comme mineurs. Il est donc essentiel de maintenir un équilibre.

L’impact du taux de fibrinogène sur les décisions médicales

En pratique clinique, la mesure du taux de fibrinogène peut influencer diverses décisions médicales. Par exemple, un chirurgien pourrait évaluer ce paramètre avant une intervention. Un spécialiste pourrait également prendre en compte le taux de fibrinogène dans l’ajustement de certains traitements, comme les anticoagulants. De même, un médecin généraliste pourrait recommander un suivi plus rapproché ou des investigations complémentaires si le taux de fibrinogène est significativement et durablement anormal, surtout en présence d’autres facteurs de risque.

Comment lire et comprendre vos résultats d’analyse pour le fibrinogène

Sur un compte-rendu d’analyse sanguine, le laboratoire présente généralement le dosage du fibrinogène dans la section dédiée à l’hémostase ou à la coagulation. Voici quelques clés pour mieux interpréter cette information.

Les laboratoires expriment habituellement le taux de fibrinogène en grammes par litre (g/L) ou parfois en milligrammes par décilitre (mg/dL). Les laboratoires indiquent systématiquement les valeurs de référence à côté de vos résultats. Souvent, les laboratoires peuvent utiliser un code couleur ou des symboles pour signaler un résultat en dehors de ces normes.

Exemple de présentation :
FIBRINOGÈNE : 4,2 g/L ↑
Valeurs de référence : 2,0-4,0 g/L

Dans cet exemple, la flèche vers le haut (↑) signale un résultat supérieur à la limite haute des valeurs de référence. D’autres laboratoires peuvent utiliser des astérisques (*) ou d’autres indicateurs pour attirer l’attention sur des valeurs hors normes.

Il est important de noter que les valeurs de référence peuvent légèrement varier d’un laboratoire à l’autre. Ces variations peuvent s’expliquer par les différentes méthodes d’analyse utilisées ou les populations de référence servant à établir ces normes. Généralement, ces normes sont établies pour couvrir la majorité (environ 95%) d’une population considérée comme en bonne santé.

Pour identifier rapidement les informations clés sur votre bilan :

• Recherchez les chiffres qui pourraient être mis en évidence (parfois en gras ou en couleur par le laboratoire).
• Identifiez les symboles (flèches, astérisques) à côté de vos résultats.
• Lisez attentivement les éventuels commentaires ajoutés par le biologiste médical.

Quelles pathologies peuvent être liées aux variations du fibrinogène ?

Des variations significatives du taux de fibrinogène peuvent être associées à diverses conditions médicales. Elles sont classées ici en fonction de leur nature (taux élevé ou bas) et de leur contexte.

Taux élevé (hyperfibrinogénémie)

Une hyperfibrinogénémie correspond à une concentration de fibrinogène dans le sang supérieure à la normale. Plusieurs situations peuvent en être la cause.

Inflammation aiguë ou chronique

• Fréquence : Très fréquent.
• Sévérité : Variable, selon la cause sous-jacente.
• Mécanismes : En présence d’une inflammation, le foie augmente la production de plusieurs protéines, dont le fibrinogène. Cette réaction est induite par des signaux inflammatoires, notamment des cytokines comme l’interleukine-6.
• Symptômes possibles : Peuvent inclure fièvre, fatigue, douleurs articulaires ou localisées, dépendant de la cause de l’inflammation.
• Tests complémentaires souvent associés : Protéine C-réactive (CRP), vitesse de sédimentation (VS), numération formule sanguine (NFS).

Maladies cardiovasculaires

• Fréquence : Fréquent chez les personnes à risque.
• Sévérité : Potentiellement élevée.
• Mécanismes : Un taux de fibrinogène élevé peut favoriser la formation de caillots plus denses et augmenter la viscosité sanguine. Ces facteurs peuvent contribuer au développement de l’athérosclérose et augmenter le risque d’occlusions vasculaires.
• Symptômes possibles : Souvent absents jusqu’à la survenue d’un événement aigu (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral).
• Tests complémentaires souvent associés : Bilan lipidique, glycémie, pression artérielle, homocystéine, parfois test d’effort.

Cancers

• Fréquence : Modérément fréquent dans certains types de cancer.
• Sévérité : Élevée.
• Mécanismes : Certaines tumeurs peuvent stimuler la production de fibrinogène par le biais de cytokines inflammatoires. Le fibrinogène pourrait également jouer un rôle dans la progression tumorale ou la dissémination métastatique dans certains cas.
• Symptômes possibles : Très variables selon le type et le stade du cancer. Peuvent inclure perte de poids inexpliquée, fatigue chronique, douleurs persistantes.
• Tests complémentaires souvent associés : Marqueurs tumoraux spécifiques, imagerie médicale, biopsies.

Grossesse

• Fréquence : Fréquent (modification physiologique).
• Sévérité : Il s’agit d’une adaptation normale de l’organisme.
• Mécanismes : Le taux de fibrinogène augmente naturellement au cours de la grossesse. C’est une adaptation physiologique visant à préparer l’organisme à l’accouchement et à minimiser les risques d’hémorragie du post-partum.
• Symptômes possibles : Aucun symptôme anormal directement lié à cette augmentation physiologique.
• Tests complémentaires souvent associés : Suivi obstétrical standard.

Taux bas (hypofibrinogénémie)

Une hypofibrinogénémie se caractérise par une quantité insuffisante de fibrinogène dans le sang. Plusieurs causes peuvent l’expliquer.

Troubles hépatiques sévères

• Fréquence : Fréquent en cas d’insuffisance hépatique avancée.
• Sévérité : Moyenne à élevée.
• Mécanismes : Le foie étant le principal site de production du fibrinogène, une altération importante de sa fonction (comme une cirrhose décompensée ou une hépatite fulminante) peut entraîner une diminution de sa synthèse.
• Symptômes possibles : Ictère (jaunisse), fatigue, tendance aux saignements ou aux ecchymoses, ascite.
• Tests complémentaires souvent associés : Bilan hépatique complet (transaminases, bilirubine, albumine, TP), échographie hépatique.

Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)

• Fréquence : Peu fréquent, mais grave.
• Sévérité : Très élevée, urgence médicale.
• Mécanismes : La CIVD est un syndrome complexe où la coagulation est activée de manière excessive et généralisée dans l’organisme. Cela conduit à une consommation rapide des facteurs de coagulation, y compris le fibrinogène. Paradoxalement, cela peut entraîner à la fois des thromboses et des hémorragies.
• Symptômes possibles : Saignements spontanés ou multiples (nez, gencives, urines), pétéchies, ecchymoses étendues, signes de défaillance d’organes.
• Tests complémentaires souvent associés : D-dimères (très élevés), numération plaquettaire (souvent basse), temps de prothrombine (TP), temps de céphaline activée (TCA).

Afibrinogénémie ou dysfibrinogénémie congénitale

• Fréquence : Rare (maladies génétiques).
• Sévérité : Élevée.
• Mécanismes : Ces conditions sont dues à des mutations génétiques qui affectent la production (afibrinogénémie, absence de fibrinogène) ou la fonction (dysfibrinogénémie, fibrinogène présent mais non fonctionnel) du fibrinogène.
• Symptômes possibles : Saignements dès la naissance (ex: cordon ombilical), hémorragies importantes suite à des traumatismes mineurs, saignements articulaires, règles très abondantes.
• Tests complémentaires souvent associés : Tests fonctionnels du fibrinogène, dosage antigénique, tests génétiques, bilan familial.

Thérapie thrombolytique

• Fréquence : Conséquence attendue de ce type de traitement.
• Sévérité : Nécessite une surveillance étroite.
• Mécanismes : Les médicaments thrombolytiques sont utilisés pour dissoudre des caillots sanguins déjà formés (ex: en cas d’infarctus ou d’AVC ischémique). Ces traitements peuvent également dégrader le fibrinogène circulant, entraînant une baisse temporaire de son taux.
• Symptômes possibles : Risque accru de saignements pendant la durée du traitement.
• Tests complémentaires souvent associés : Surveillance rapprochée des paramètres de coagulation pendant et après le traitement.

Fibrinogène pendant la grossesse : ce qui est normal et ce qui doit alerter

Pendant la grossesse, le taux de fibrinogène augmente naturellement chez toutes les femmes. Selon l’encyclopédie médico-chirurgicale de biologie médicale (EMC), sa concentration est multipliée par 1,5 à 2 par rapport au taux habituel. Le corps se prépare ainsi à l’accouchement, un moment à risque de saignement important.

Repères indicatifs selon le trimestre

Ces valeurs varient d’un laboratoire et d’une femme à l’autre ; elles servent de repère, pas de diagnostic.

g/L signifie grammes par litre. Un taux qui grimpe au fil des trimestres est donc attendu, surtout en fin de grossesse et lors des grossesses multiples (jumeaux).

Un taux bas peut être plus dangereux qu’un taux élevé

Pendant la grossesse, l’inquiétude se porte souvent sur un fibrinogène élevé. Or, au moment de l’accouchement, c’est l’inverse qui préoccupe les médecins : un fibrinogène bas expose à l’hémorragie de la délivrance (saignement important juste après la naissance), qui reste une cause majeure de mortalité maternelle dans le monde.

L’étude française PITHAGORE 6 a montré que le taux de fibrinogène mesuré au début d’une hémorragie de la délivrance est le meilleur indicateur du risque d’aggravation grave. En pratique, les équipes obstétricales cherchent à maintenir un fibrinogène fonctionnel d’au moins 1,5 g/L autour de l’accouchement pour limiter ce risque. C’est aussi pour cette raison que le fibrinogène est vérifié avant la pose d’une péridurale et surveillé en cas de saignement.

Quand un taux élevé mérite tout de même un contrôle

Un fibrinogène très au-dessus des repères du trimestre peut justifier une surveillance, notamment pour rechercher une infection, une inflammation ou, plus rarement, une complication de la grossesse. En 2024, un sous-comité de la Société internationale sur la thrombose et l’hémostase (ISTH) a publié des principes de prise en charge des grossesses chez les femmes ayant une anomalie du fibrinogène. La conduite à tenir dépend toujours du contexte : seul votre médecin ou votre sage-femme peut interpréter votre résultat.

Conseils pratiques pour une meilleure gestion de votre taux

Il est crucial de discuter de toute anomalie de votre taux de fibrinogène avec votre médecin. Les conseils suivants sont d’ordre général et ne remplacent pas une consultation médicale.

Approche de suivi indicative (à adapter par votre médecin)

En fonction du taux de fibrinogène et du contexte clinique, votre médecin pourra proposer un suivi adapté. Voici des exemples généraux :

• Taux légèrement élevé (ex: entre 4,0 et 4,5 g/L) sans autre anomalie : Un contrôle après quelques mois peut être envisagé, avec une attention portée aux facteurs de risque cardiovasculaire et aux habitudes de vie.
• Taux modérément élevé (ex: entre 4,5 et 5,5 g/L) : Une consultation médicale est recommandée pour évaluer la situation, rechercher une cause possible et discuter des mesures à prendre.
• Taux très élevé (ex: supérieur à 5,5 g/L) : Une consultation médicale s’impose plus rapidement pour une investigation approfondie, notamment pour rechercher une inflammation, une infection ou évaluer le risque cardiovasculaire.
• Taux bas (ex: inférieur à 2,0 g/L) : Une consultation médicale est également nécessaire pour en déterminer la cause et évaluer le risque hémorragique.

Nutrition : comment peut-elle influencer le taux de ce marqueur sanguin ?

Une alimentation équilibrée peut contribuer à maintenir un environnement moins inflammatoire dans l’organisme. Après avis médical, certaines adaptations peuvent être considérées :

• Pour aider à moduler un taux élevé :
  • Privilégier une alimentation riche en fruits, légumes, grains entiers et sources d’acides gras oméga-3 (poissons gras, noix, graines de lin).
  • Limiter la consommation d’aliments pro-inflammatoires comme les viandes rouges transformées, les produits ultra-transformés, les sucres raffinés et les graisses saturées et trans.
  • Certaines épices comme le curcuma (associé au poivre noir pour une meilleure absorption) et le gingembre sont étudiées pour leurs propriétés anti-inflammatoires.
• En cas de taux bas (uniquement sur avis et suivi médical strict, selon la cause) : L’objectif principal sera de traiter la cause sous-jacente. La nutrition visera à soutenir la fonction hépatique si elle est impliquée, avec par exemple un apport suffisant en protéines de bonne qualité et en nutriments essentiels.

Style de vie : quel est son impact sur le fibrinogène ?

Des habitudes de vie saines jouent un rôle non négligeable.

• Pour aider à gérer un taux de fibrinogène élevé :
  • Pratiquer une activité physique régulière et adaptée : L’exercice modéré, comme la marche rapide, la natation ou le vélo, pratiqué régulièrement, peut contribuer à réduire l’inflammation systémique.
  • Gérer le stress chronique : Des techniques comme la méditation, le yoga, la cohérence cardiaque ou des activités relaxantes peuvent aider à diminuer les marqueurs de l’inflammation.
  • Assurer un sommeil de qualité : Un sommeil suffisant et réparateur est important pour la régulation de nombreux processus physiologiques, y compris l’inflammation.
  • Arrêter le tabac : Le tabagisme est un facteur pro-inflammatoire majeur qui peut augmenter significativement le taux de fibrinogène.
  • Maintenir un poids santé : La perte de poids en cas de surcharge pondérale peut contribuer à réduire les niveaux de fibrinogène.

Quand est-il nécessaire de consulter un spécialiste ?

Une consultation spécialisée (hématologue, cardiologue, interniste, etc.) peut être indiquée dans certaines situations, sur avis de votre médecin traitant :

• Si votre taux de fibrinogène est très élevé (par exemple, supérieur à 6 g/L) ou très bas (par exemple, inférieur à 1,5 g/L), surtout si la cause n’est pas évidente.
• Si vous présentez des saignements inexpliqués avec un taux de fibrinogène bas.
• Si votre taux de fibrinogène reste anormal malgré des modifications du style de vie et la prise en charge d’éventuelles causes transitoires, après plusieurs mois.
• Si vous avez des antécédents personnels ou familiaux de thrombose (phlébite, embolie pulmonaire) ou de troubles hémorragiques.
• Si d’autres paramètres de la coagulation sont également perturbés de manière significative.

Une simple surveillance par votre médecin traitant peut être suffisante si l’anomalie est légère, si une cause transitoire est clairement identifiée et traitée (par exemple, une infection bénigne), ou si vous ne présentez pas d’autres facteurs de risque notables.

Quelques astuces complémentaires pour un bien-être général

Ces conseils généraux peuvent contribuer à un meilleur équilibre global, mais leur effet direct sur le fibrinogène doit être discuté avec un professionnel de santé :

• Maintenir une bonne hydratation : Boire suffisamment d’eau tout au long de la journée est essentiel pour de nombreuses fonctions corporelles.
• Une exposition modérée à la lumière naturelle, particulièrement le matin, peut aider à réguler les rythmes circadiens, qui influencent aussi les processus inflammatoires.
• Des techniques de respiration consciente, pratiquées régulièrement, peuvent aider à gérer le stress.

Glossaire

Questions fréquentes

Un fibrinogène à 4,2 g/L (juste au-dessus de la norme), faut-il s’inquiéter ?

Un résultat légèrement au-dessus de la norme (souvent fixée autour de 4 g/L) est fréquent et rarement préoccupant à lui seul. Le fibrinogène monte au moindre rhume, après un effort, en cas de stress ou de tabagisme. C’est le contexte qui compte : votre médecin regarde vos symptômes, vos autres résultats (comme la CRP, un marqueur d’inflammation) et votre état général avant de conclure. Un contrôle à distance, une fois l’éventuelle infection passée, suffit souvent à voir le taux redescendre. Parlez-en à votre médecin si ce taux reste élevé sur plusieurs contrôles ou s’accompagne d’autres anomalies.

Faut-il être à jeun pour un dosage du fibrinogène ?

Non, le dosage du fibrinogène ne demande généralement pas d’être à jeun. Un repas la veille ou le matin ne modifie pas de façon notable le résultat, contrairement à la glycémie (taux de sucre) ou aux triglycérides (un type de graisse du sang). Si le fibrinogène est prélevé en même temps que d’autres examens qui, eux, exigent le jeûne, le laboratoire vous demandera d’être à jeun pour l’ensemble. En cas de doute, suivez les consignes de votre laboratoire ou de votre médecin.

Le stress peut-il faire monter le fibrinogène ?

Oui, surtout le stress qui dure. Un stress prolongé pousse le corps à fabriquer davantage de protéines liées à l’inflammation, dont le fibrinogène. Les chercheurs ont observé des taux un peu plus hauts chez les personnes soumises à un stress professionnel ou émotionnel important. L’effet d’un stress passager reste en revanche modeste. Mieux gérer son stress (sommeil, activité physique, relaxation) peut aider à abaisser légèrement le taux, mais cela agit lentement et ne remplace pas la recherche d’une autre cause si le fibrinogène reste élevé.

Un fibrinogène élevé est-il un signe de cancer ?

Le plus souvent, non. Un fibrinogène élevé traduit avant tout une inflammation banale : infection, blessure, maladie chronique, tabac ou grossesse. Certains cancers peuvent effectivement faire monter le fibrinogène, mais c’est loin d’être la cause la plus fréquente, et ce marqueur ne sert jamais, à lui seul, à dépister un cancer. Si votre médecin a un doute, il s’appuiera sur d’autres éléments : examen clinique, autres analyses, imagerie. Un fibrinogène élevé isolé, sans symptôme inquiétant, ne signifie donc pas que vous avez un cancer.

Le fibrinogène peut-il à lui seul indiquer un risque d’AVC ou d’infarctus ?

Pas à lui seul. Sur de grandes populations, un fibrinogène durablement élevé est associé à un risque cardiovasculaire plus important (accident vasculaire cérébral, infarctus), car il favorise la formation de caillots. Mais à l’échelle d’une personne, ce chiffre ne suffit pas à prédire le risque individuel, sauf en cas de taux très élevé, qui reste rare. Les médecins l’interprètent toujours avec les autres facteurs : tension artérielle, cholestérol, tabac, diabète, antécédents familiaux. Le fibrinogène complète cette évaluation, il ne la remplace pas.

Un fibrinogène normal avec des D-dimères élevés, qu’est-ce que cela signifie ?

Les D-dimères sont des fragments libérés quand un caillot de sang se forme puis se dissout. Un fibrinogène normal accompagné de D-dimères élevés suggère qu’une coagulation est en cours quelque part, tout en restant compensée : le foie produit assez de fibrinogène pour maintenir un taux normal. On peut voir cette situation après une chirurgie, lors d’une phlébite en voie de résolution ou d’une petite embolie. Ce n’est pas un diagnostic en soi : votre médecin pourra demander un examen complémentaire (échographie, scanner) pour préciser la cause.

Conclusion : le fibrinogène, un indicateur de santé précieux à surveiller

Le fibrinogène est bien plus qu’un simple facteur de la coagulation. Cette protéine multifonctionnelle agit comme une véritable sentinelle. Elle est capable d’alerter sur des processus inflammatoires sous-jacents et de signaler une augmentation du risque cardiovasculaire. Parfois, elle peut même refléter des processus pathologiques plus complexes.

Les points essentiels à retenir concernant le fibrinogène :

• Le foie le produit, et il joue un rôle crucial dans la formation des caillots sanguins pour arrêter les saignements.
• Un taux de fibrinogène élevé peut être un indicateur de risque cardiovasculaire accru, potentiellement indépendamment d’autres facteurs de risque classiques.
• Un taux de fibrinogène bas nécessite également une attention médicale. En effet, on peut l’associer à un risque hémorragique plus important ou à des pathologies spécifiques.
• Des modifications du style de vie, incluant une alimentation équilibrée, une activité physique régulière et une bonne gestion du stress, peuvent avoir un impact favorable sur le taux de fibrinogène, généralement sur plusieurs semaines ou mois.
• Les médecins conseillent une surveillance médicale régulière si votre taux de fibrinogène est en dehors des valeurs de référence, afin d’en comprendre la cause et d’adapter la prise en charge si nécessaire.

La recherche sur le fibrinogène continue d’évoluer. Des études explorent de nouvelles approches thérapeutiques qui pourraient cibler spécifiquement cette protéine ou ses voies de régulation, notamment pour les patients à haut risque cardiovasculaire. De plus, le développement de tests plus sophistiqués, capables par exemple de distinguer différentes formes ou fonctionnalités du fibrinogène, pourrait à l’avenir permettre une évaluation encore plus fine et personnalisée du risque.

Sources

• Fibrinogène — EMC, Biologie médicale (EM-Consulte)
• Le fibrinogène a-t-il une place pour évaluer le risque d’accident cardiovasculaire ? — revue Thérapie
• Dysfibrinogénémie héréditaire et grossesse — Revue Francophone d’Hémostase et Thrombose

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Comprendre un taux de fibrinogène isolé est rarement suffisant : ce marqueur prend tout son sens avec les analyses qui l’entourent, comme la CRP (une protéine de l’inflammation), la vitesse de sédimentation, les D-dimères ou le bilan de coagulation (TP, TCA). Si vous avez du mal à relier ces résultats entre eux, AI DiagMe peut vous aider à interpréter votre prise de sang en langage clair, pour mieux comprendre ce qu’elle indique et ce que vous pourrez en discuter avec votre médecin.

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